Auftrag für einen Telefonbucheintrag Kundendaten
Bereits Kunde: ja   nein VP-Nr: Firma: Kunden-Nr. Handelsreg.-Nr.: Vertrags-Nr. Anrede: Titel: Name/Vorname: Geb.-Datum: Telefon: Straße/Nr.: Fax: PLZ/Ort: Mobil: Gesellschaftsform: Branche: Kennwort **: Vormundschaft oder Vorsorgevollmacht: ja   nein Mitarbeiter bei Firma *: * Gilt für Beschäftigte von Firmen, mit denen eine Vereinbarung besteht. Bitte versehen Sie den Auftrag mit Firmenstempel im Bemerkungsfeld oder fügen Sie eine Kopie des Firmenausweises bei. ** Bitte geben Sie uns aus Datenschutuzgründen für die Erteilung telefonischer Auskünfte ein Kennwort an.
Anrede: Firma: Titel: Straße/Nr.: Name/Vorname: PLZ/Ort:
Ich habe eine Einzugsermächtigung bereits mit einem bestehenden Auftrag erteilt und bin damit       einverstanden, dass die Entgelte für diesen Auftrag von dem dort genannten Konto eingezogen werden. Eine Einzugsermächtigung liegt noch nicht vor. Bitte ziehen Sie die Entgelte von dem folgenden Konto ein: Kontoinhaber: Kreditinstitut: Kontonummer: BLZ: Der Kontoinhaber erteilt HEAG MediaNet GmbH die Ermächtigung die monatlichen Entgelte von dem unten aufgeführten Konto einzuziehen. Einmalige Entgelte werden mit der ersten monatlichen Rechnung eingezogen. Eventuell anfallende Verbindungsgebühren werden zu den aktuell gültigen Tarifen der HEAG MediaNet GmbH abgerechnet.
- Einverständniserklärung für Selbstständige und nicht eingetragene Gesellschaften - Vormundschaften bzw. Vorsorgevollmachten (Kopie wird beigefügt)   1. Person 2. Person  3. Person Anrede: Titel: Name/Vorname: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Geb.-Datum:

Auftrag für Telefonbucheintrag
Standard Wir tragen den Auftraggeber unentgeltlich mit Name (max. 80 Zeichen), Vorname (max. 80 Zeichen), Straße und 1 Rufnummer in das herkömmliche Telefonbuch ein. Änderungen und zusätzliche Einträge (z.B. Rufnummer unter 2. Namen) sind kostenpflichtig. In diesem Fall wenden Sie sich bitte schriftl. an uns. Sondereintrag Wünschen Sie werblich gestaltete Einträge oder sonstige Einträge, welche vom Standard abweichen, so wenden Sie sich bitte an die örtlichen Telefonbuchverlage. Branchenbucheintrag Wenn beim Namen des Auftraggebers die Geschäftsbezeichnung (Branche) angegeben ist (z.B. Müller Hans, Malermeister) oder eine Branchenzugehörigkeit erkennbar ist, wird der Eintrag unentgeltlich ins Branchenbuch übernommen. Ist die Branche nicht eindeutig, setzt sich der Verlag mit dem gewerblichen Kunden in Verbindung. TK-Anlage Bei einer in Durchwahl betriebenen Telekommunikationsanlage können zur Abfragestelle als Untereintrag zusätzlich 15 Endeinrichtungsnummern (Nebenstelle), numerisch aufsteigend sortiert, mit Angaben des Namens (z.B. Einkauf), jedoch ohne eigene Anschrift, angenommen werden.
kein Eintrag ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------    Ich wünsche folgende Standardeintragung: Adresse Auftraggeber:   mit Name, Straße und Rufnummer Adresse Lieferanschrift: mit Name und Rufnummer Für Rufnummer: in Printmedien (Telefonbuch),   in elektr. Verzeichnisse,   in tel. Auskunft ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------    Ich wünsche folgende Eintragung: Für Rufnummer: Für Faxnummer: in Printmedien (Telefonbuch),   in elektr. Verzeichnisse,   in tel. Auskunft
Laut Telekommunikationsgesetz darf Ihr Name und Ihre Anschrift von Anbieter für Auskunftsdienste jedem Dritten mitgeteilt werden, der nur Ihre Rufnummer nennt (sogenannte Inverssuche). Selbstverständlich wird die Auskunft nur über die von Ihnen in Teilnehmerverzeichnissen veröffentlichten Daten erteilt. Ich widerspreche der Inverssuche.

Auftragserteilung
Mit meiner Unterschrift erteile ich HEAG MediaNet den Auftrag zur Durchführung der beauftragten Dienstleistung mit dem vorstehenden Inhalt und erkenne die Preislisten der HEAG MediaNet GmbH an. Diese Änderung wird Vertragsbestandteil meines ISDN- bzw. DSL-Auftrages.
Leistungsbeschreibung (nur bei Freeservicebeauftragung)
Hier können Sie alle relevanten zusätzlichen Informationen vermerken, wie z. B. Wunschtermin für die Realisierung, Kündigungstermin für Ihren bisherigen MediaNet – Anschluss, etc.

Wiederrufsrecht für Verbraucher bei Fernabsatzverträgen: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 2 Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, e-mail) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Frist gilt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HEAG MediaNet GmbH, Dornheimer Weg 24, 64293 Darmstadt, Fax-Nr. 06151/709-2931, e-mail-Adresse: vertrieb@heagmedianet.de. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren und ggf. gezogene Nutzungen herauszugeben. Können Sie uns die empfangenen Leistungen ganz oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren, müssen Sie uns insoweit ggf. Wertersatz leisten. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn Ihr Vertragspartner mit der Ausführung der Dienstleistung mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmumg vor Ende der Widerruffrist begonnen hat oder Sie dieses selbst veranlasst haben (z.B. durch Download etc.).