Auftrag für einen ISDN-Telefonanschluss ohne Kündigungsformular

Kundendaten

Bereits Kunde:
 ja   nein
 VP-Nr:
Firma:
Kunden-Nr.
Handelsreg.-Nr.:
Vertrags-Nr.
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Geb.-Datum:
Telefon:
Straße/Nr.:
Fax:
PLZ/Ort:
Mobil:
Gesellschaftsform:


Branche:
Kennwort **:
Vormundschaft oder Vorsorgevollmacht: ja   nein
 Mitarbeiter bei Firma *:
* Gilt für Beschäftigte von Firmen, mit denen eine Vereinbarung besteht. Bitte versehen Sie den Auftrag mit Firmenstempel im Bemerkungsfeld oder fügen Sie eine Kopie des Firmenausweises bei.
** Bitte geben Sie uns aus Datenschutuzgründen für die Erteilung telefonischer Auskünfte ein Kennwort an.

Anrede:
Firma:
Titel:
Straße/Nr.:
Name/Vorname:
PLZ/Ort:

Ich habe eine Einzugsermächtigung bereits mit einem bestehenden Auftrag erteilt und bin damit
      einverstanden, dass die Entgelte für diesen Auftrag von dem dort genannten Konto eingezogen werden.
Eine Einzugsermächtigung liegt noch nicht vor. Bitte ziehen Sie die Entgelte von dem folgenden Konto ein:
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
Kontonummer:
BLZ:
Der Kontoinhaber erteilt HEAG MediaNet GmbH die Ermächtigung die monatlichen Entgelte von dem unten aufgeführten Konto einzuziehen. Einmalige Entgelte werden mit der ersten monatlichen Rechnung eingezogen. Eventuell anfallende Verbindungsgebühren werden zu den aktuell gültigen Tarifen der HEAG MediaNet GmbH abgerechnet.

- Einverständniserklärung für Selbstständige und nicht eingetragene Gesellschaften
- Vormundschaften bzw. Vorsorgevollmachten (Kopie wird beigefügt)
 
 1. Person
 2. Person
  3. Person
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Straße/Nr.:


PLZ/Ort:


Geb.-Datum:



Auftrag für ISDN

  
 Wechsel zur Telefongesellschaft HEAG MediaNet GmbH
   
 mit Rufnummernübernahme (Die Anschlusskündigung meiner bisherigen Telefongesellschaft ist beigefügt.)
 
 Derzeitige Anschlussart: Analog   ISDN  
  
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 Neuanschluss
   
 mit Rufnummernübernahme (Die Anschlusskündigung meiner bisherigen Telefongesellschaft ist beigefügt.)
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 Vertragswechsel
  
  
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Vorwahl:
 Einzelrufnummern:
               
 01.
02.
03.
04.
 
 05.
06.
07.
08.
 
 09.
10.
 
  
 
Rufnummernblock: von bis         Anzahl der benötigten Rufnummern:
 
  ISDN-Mehrgeräteanschluss
  ISDN-Primärmultiplexanschluss
  ISDN-Anlagenanschluss mit S0-Anschlüssen
  weitere S0-Anschlüsse zum MediaNet-Anlagenanschluss mit Rufnummer

  
 vollständige Rufnummer
   
 Ich erkläre dass alle Mitbenutzer des Anschlusses über die Bekanntgabe des Anschlusses informiert wurden/werden.
  
 verkürzte Rufnummer
   
 bei Geschäftskunden/Behörden zusätzlich: Betriebs-/Personalrat wurde beteiligt.
  
 auf elektr. Datenträger (für Geschäftskunden)
   
 keine

alle Verbindungen und Verbindungsversuche
  
 vollständige Speicherung
   
 sofortige Löschung nach Rechnungsstellung

Tarif:
Monatliche Entgelte:
 € je S0
Einmalige Entgelte:
 € je S0       Alle genannten Preise in € zzgl. gesetzlicher MwSt.

Die Vertragslaufzeit richtet sich nach dem ausgewählten Tarif, wie im Tarifflyer oder Angebot beschrieben und beginnt mit Bereitstellung der Leistung. Der Vertrag verlängert sich um weitere 12 Monate, falls keine schriftliche Kündigung mit einer Frist von 1 Monat zum Laufzeitende erfolgt. Die Vertragslaufzeit wird Ihnen schriftlich bestätigt.

Verbindungen über Preselection, Call by Call über andere Netzbetreiber, zu verschiedenen Interneteinwahldiensten, die nicht im Netz der Deutschen Telekom AG geschaltet sind oder der Aufbau von Analogverbindungen sind nicht möglich. Premium Rate- und Mehrwertdienste, z. B. 0900x Rufnummern sind wegen der hiermit verbundenen Risiken standardmäßig gesperrt.

Montage

Name/Vorname/Firma:
Straße/Nr.:
Gebäude/Raum:
PLZ/Ort:

Name/Vorname:
Mobil:
Telefon:
E-Mail:

  
 ISDN
   
 NTBA / NT1Q (Netzabschlussgerät kostenlos)
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 ADSL
   
 Splitter (kostenlos)
 
  
   
 Kabelgebundenes Modem (kostenpflichtig), Preis: € zzgl. MwSt.
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 SDSL
   
 Modem (kostenlos)
(Bleibt Eigentum der HEAG MediaNet GmbH und muss bei Beendigung des Vertrages unverzüglich an HEAG MediaNet zurückgegeben werden. Unterbleibt die Rückgabe, oder wird ein beschädigtes Modem zurückgegeben, so erfolgt eine Nachberechnung in Höhe von 300,- €.)

  
 Selbstmontage
   
 Montage durch HEAG MediaNet GmbH gewünscht (kostenpflichtig)


Unsere Techniker setzen sich bzgl. einer Terminvereinbarung mit Ihnen telefonisch in Verbindung.

Auftrag für Freeservice

Ich erteile HEAG MediaNet GmbH den Auftrag zur Einrichtung des kostenlosen Freeservices.

Der Freeservice besteht aus:
  • 1 POP 3-Mailaccount mit 5 Alias-Namen (IhrName@medianet-world.de oder IhrName@bluehash.de)

    Ich wünsche diesen Service: Ja    Nein

    Ich habe bereits diesen Service und er soll bestehen bleiben: Ja    Nein

    • Auftrag für Telefonbucheintrag

    Standard
    Wir tragen den Auftraggeber unentgeltlich mit Name (max. 80 Zeichen), Vorname (max. 80 Zeichen), Straße und 1 Rufnummer in das herkömmliche Telefonbuch ein. Änderungen und zusätzliche Einträge (z.B. Rufnummer unter 2. Namen) sind kostenpflichtig. In diesem Fall wenden Sie sich bitte schriftl. an uns.

    Sondereintrag
    Wünschen Sie werblich gestaltete Einträge oder sonstige Einträge, welche vom Standard abweichen, so wenden Sie sich bitte an die örtlichen Telefonbuchverlage.

    Branchenbucheintrag
    Wenn beim Namen des Auftraggebers die Geschäftsbezeichnung (Branche) angegeben ist (z.B. Müller Hans, Malermeister) oder eine Branchenzugehörigkeit erkennbar ist, wird der Eintrag unentgeltlich ins Branchenbuch übernommen. Ist die Branche nicht eindeutig, setzt sich der Verlag mit dem gewerblichen Kunden in Verbindung.

    TK-Anlage
    Bei einer in Durchwahl betriebenen Telekommunikationsanlage können zur Abfragestelle als Untereintrag zusätzlich 15 Endeinrichtungsnummern (Nebenstelle), numerisch aufsteigend sortiert, mit Angaben des Namens (z.B. Einkauf), jedoch ohne eigene Anschrift, angenommen werden.

      
    		 kein Eintrag
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    		 Ich wünsche folgende Standardeintragung:
    		 Adresse Auftraggeber:   mit Name, Straße und Rufnummer

    Adresse Lieferanschrift: mit Name und Rufnummer

    Für Rufnummer:

    in Printmedien (Telefonbuch),   in elektr. Verzeichnisse,   in tel. Auskunft
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    		 Ich wünsche folgende Eintragung:

    Für Rufnummer:
    Für Faxnummer:

    in Printmedien (Telefonbuch),   in elektr. Verzeichnisse,   in tel. Auskunft

    Laut Telekommunikationsgesetz darf Ihr Name und Ihre Anschrift von Anbieter für Auskunftsdienste jedem Dritten mitgeteilt werden, der nur Ihre Rufnummer nennt (sogenannte Inverssuche). Selbstverständlich wird die Auskunft nur über die von Ihnen in Teilnehmerverzeichnissen veröffentlichten Daten erteilt.

    Ich widerspreche der Inverssuche.

    Auftragserteilung

    Mit meiner Unterschrift erteile ich HEAG MediaNet den Auftrag zur Durchführung der beauftragten Dienstleistung mit dem vorstehenden Inhalt und nehme die Preislisten und die beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen sowie die beigefügten Leistungsbeschreibungen der HEAG MediaNet GmbH zur Kenntnis und akzeptiere diese. Das Vertragsverhältnis kommt durch Annahme dieses Auftrages durch die HEAG MediaNet GmbH zustande. Innerhalb eines Zeitraumes von 4 Wochen nach Auftragserteilung, der der HEAG MediaNet GmbH zur Prüfung der technische Realisierbarkeit zur Verfügung steht, ist der Kunde an seinen Auftrag gebunden.

    1. Auftragsformular
    2. AGB (als Anlage)
    3. Leistungsbeschreibung (als Anlage)

    Genaue Informationen zur Erhebung und Verwendung personenbezogener Daten finden Sie in den beigefügten Datenschutzinformationen.

    		Ich willige ein dass die HEAG MediaNet GmbH berechtigt ist, meine Bestandsdaten zu verarbeiten und zu nutzen, soweit dies zur Beratung der Kunden, zur Werbung und zur Marktforschung für eigene Zwecke und zur bedarfsgerechten Gestaltung ihrer Telekommunikationsdienstleistungen erforderlich ist.

    		Ich widerspreche dieser weitergehenden Nutzung der Bestandsdaten.



    Hier können Sie alle relevanten zusätzlichen Informationen vermerken, wie z. B. Wunschtermin für die Realisierung, Kündigungstermin für Ihren bisherigen MediaNet – Anschluss, etc.

     
       
     
    Wiederrufsrecht für Verbraucher bei Fernabsatzverträgen: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 2 Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, e-mail) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Frist gilt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HEAG MediaNet GmbH, Dornheimer Weg 24, 64293 Darmstadt, Fax-Nr. 06151/709-2931, e-mail-Adresse: vertrieb@heagmedianet.de. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren und ggf. gezogene Nutzungen herauszugeben. Können Sie uns die empfangenen Leistungen ganz oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren, müssen Sie uns insoweit ggf. Wertersatz leisten. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn Ihr Vertragspartner mit der Ausführung der Dienstleistung mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmumg vor Ende der Widerruffrist begonnen hat oder Sie dieses selbst veranlasst haben (z.B. durch Download etc.).