Auftrag für eine IP-Adresse

Kundendaten

Bereits Kunde:
 ja   nein
 VP-Nr:
Firma:
Kunden-Nr.
Handelsreg.-Nr.:
Vertrags-Nr.
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Geb.-Datum:
Telefon:
Straße/Nr.:
Fax:
PLZ/Ort:
Mobil:
Gesellschaftsform:


Branche:
Kennwort **:
Vormundschaft oder Vorsorgevollmacht: ja   nein
 Mitarbeiter bei Firma *:
* Gilt für Beschäftigte von Firmen, mit denen eine Vereinbarung besteht. Bitte versehen Sie den Auftrag mit Firmenstempel im Bemerkungsfeld oder fügen Sie eine Kopie des Firmenausweises bei.
** Bitte geben Sie uns aus Datenschutuzgründen für die Erteilung telefonischer Auskünfte ein Kennwort an.

Anrede:
Firma:
Titel:
Straße/Nr.:
Name/Vorname:
PLZ/Ort:

Ich habe eine Einzugsermächtigung bereits mit einem bestehenden Auftrag erteilt und bin damit
      einverstanden, dass die Entgelte für diesen Auftrag von dem dort genannten Konto eingezogen werden.
Eine Einzugsermächtigung liegt noch nicht vor. Bitte ziehen Sie die Entgelte von dem folgenden Konto ein:
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
Kontonummer:
BLZ:
Der Kontoinhaber erteilt HEAG MediaNet GmbH die Ermächtigung die monatlichen Entgelte von dem unten aufgeführten Konto einzuziehen. Einmalige Entgelte werden mit der ersten monatlichen Rechnung eingezogen. Eventuell anfallende Verbindungsgebühren werden zu den aktuell gültigen Tarifen der HEAG MediaNet GmbH abgerechnet.

- Einverständniserklärung für Selbstständige und nicht eingetragene Gesellschaften
- Vormundschaften bzw. Vorsorgevollmachten (Kopie wird beigefügt)
 
 1. Person
 2. Person
  3. Person
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Straße/Nr.:


PLZ/Ort:


Geb.-Datum:



Auftrag für IP-Adresse

sollen übernommen werden     fallen zurück
Provider:

Sie sind Inhaber folgender offizieller IP-Adresse und möchten diese zukünftig über Ihren HEAG MediaNet Anschluss nutzen. Nicht offizielle IP-Adressen, die Sie innerhalb Ihres LANs vergeben haben, können nicht verwendet werden. Aus der Beschreibung sollte hervorgehen, wie Sie ihr Netzwerk in Segmente unterteilt haben. Als Segment gilt jeder Teilabschnitt Ihres Netzwerks, der durch einen Router abgetrennt wird.
Öffentl. IP-Adresse:
 Subnetzmaske:
 Größe:
 Verwendungszweck:




 




 

Anzahl der neu zu beauftragenden IP-Adressen:

Bitte beschreiben Sie hier, wie Sie gemäß Ihrer Planung die jetzt beantragten Adressen nutzen werden und wie viele Adressen Sie heute, in einem und in zwei Jahren voraussichtlich benötigen werden. Aus der Beschreibung sollte hervorgehen, wie die Adressen segmentiert werden und in welchem Segment die Adressen verwendet werden.
Öffentl. IP-Adresse:
 Subnetzmaske:
 Größe:
 heute:
 in 1 Jahr:
 in 2 Jahren:
 Verwendungszweck:















Bitte beschreiben Sie kurz, was Ihre Organisation macht und wie sie aufgebaut ist. Sollte Ihre Organisation aus mehreren Bereichen bestehen, die geographisch getrennt sind, erwähnen Sie dies bitte hier:

Bitte geben Sie hier die Kontaktdaten des Ansprechpartners an, der für die Verwaltung der beantragten IP-Adressen zuständig ist. Diese Person muss in Ihrer Organisation beschäftigt sein.
 
Name/Vorname:
Telefon:
Straße/Nr.:
RIPE-NIC-Handle:
PLZ/Ort:
E-Mail:

Bitte geben Sie hier die Kontaktdaten des Ansprechpartners an, der für die Verwaltung Ihres Netzwerkes zuständig ist. Diese Person muss nicht in Ihrer Organisation beschäftigt sein oder kann mit dem administrativen Ansprechpartner identisch sein.
 
Name/Vorname:
Telefon:
Straße/Nr.:
RIPE-NIC-Handle:
PLZ/Ort:
E-Mail:

Der Vertrag ist an den angegebenen HEAG MediaNet-Anschluss gekoppelt. Die IP-Adressen entfallen, sobald der dazugehörige HEAG MediaNet-Anschluss gekündigt wird. Eine separate Kündigung von IP-Adressen ist mit einer Frist von 1 Monat zum Monatsende möglich.

Einmalige Entgelte: €     Alle genannten Preise in € zzgl. gesetzlicher MwSt.

Internetadressen (IP-Adressen) werden in Europa von RIPE (Résaux IP Européens) mit Sitz in Amsterdam verwaltet. HEAG MediaNet GmbH ist von RIPE autorisierter Verwalter eines Teils des gesamten zur Verfügung stehenden Adressraums. Da IP-Adressen eine äußerst begrenzte Ressource darstellen, ist es notwendig, bei deren Vergabe die RIPE-Richtlinien zu erfüllen. Die mit diesem Formular bestellten IP-Adressen sind eine Leihgabe und können nur zum Anschluss des eigenen Netzwerkes an das Internet über HEAG MediaNet Gmbh genutzt werden. Weitergehende Informationen zu den Vergaberegeln von Internetadressen finden sich unter http://www.ripe.net oder können jederzeit von uns erfragt werden.

Auftragserteilung

Mit meiner Unterschrift erteile ich HEAG MediaNet den Auftrag zur Durchführung der beauftragten Dienstleistung mit dem vorstehenden Inhalt und nehme die Preislisten und die beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen sowie die beigefügten Leistungsbeschreibungen der HEAG MediaNet GmbH zur Kenntnis und akzeptiere diese. Das Vertragsverhältnis kommt durch Annahme dieses Auftrages durch die HEAG MediaNet GmbH zustande. Innerhalb eines Zeitraumes von 4 Wochen nach Auftragserteilung, der der HEAG MediaNet GmbH zur Prüfung der technische Realisierbarkeit zur Verfügung steht, ist der Kunde an seinen Auftrag gebunden.

1. Auftragsformular
2. AGB (als Anlage)
3. Leistungsbeschreibung (als Anlage)

Genaue Informationen zur Erhebung und Verwendung personenbezogener Daten finden Sie in den beigefügten Datenschutzinformationen.

Ich willige ein dass die HEAG MediaNet GmbH berechtigt ist, meine Bestandsdaten zu verarbeiten und zu nutzen, soweit dies zur Beratung der Kunden, zur Werbung und zur Marktforschung für eigene Zwecke und zur bedarfsgerechten Gestaltung ihrer Telekommunikationsdienstleistungen erforderlich ist.

Ich widerspreche dieser weitergehenden Nutzung der Bestandsdaten.



Hier können Sie alle relevanten zusätzlichen Informationen vermerken, wie z. B. Wunschtermin für die Realisierung, Kündigungstermin für Ihren bisherigen MediaNet – Anschluss, etc.

 
   
 
Wiederrufsrecht für Verbraucher bei Fernabsatzverträgen: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 2 Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, e-mail) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Frist gilt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HEAG MediaNet GmbH, Dornheimer Weg 24, 64293 Darmstadt, Fax-Nr. 06151/709-2931, e-mail-Adresse: vertrieb@heagmedianet.de. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren und ggf. gezogene Nutzungen herauszugeben. Können Sie uns die empfangenen Leistungen ganz oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren, müssen Sie uns insoweit ggf. Wertersatz leisten. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn Ihr Vertragspartner mit der Ausführung der Dienstleistung mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmumg vor Ende der Widerruffrist begonnen hat oder Sie dieses selbst veranlasst haben (z.B. durch Download etc.).