Kundendaten

Bereits Kunde:
 ja   nein
 VP-Nr:
Firma:
Kunden-Nr.
Handelsreg.-Nr.:
Vertrags-Nr.
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Geb.-Datum:
Telefon:
Straße/Nr.:
Fax:
PLZ/Ort:
Mobil:
Gesellschaftsform:


Branche:
Kennwort **:
Vormundschaft oder Vorsorgevollmacht: ja   nein
 Mitarbeiter bei Firma *:
* Gilt für Beschäftigte von Firmen, mit denen eine Vereinbarung besteht. Bitte versehen Sie den Auftrag mit Firmenstempel im Bemerkungsfeld oder fügen Sie eine Kopie des Firmenausweises bei.
** Bitte geben Sie uns aus Datenschutuzgründen für die Erteilung telefonischer Auskünfte ein Kennwort an.

Anrede:
Firma:
Titel:
Straße/Nr.:
Name/Vorname:
PLZ/Ort:

Ich habe eine Einzugsermächtigung bereits mit einem bestehenden Auftrag erteilt und bin damit
      einverstanden, dass die Entgelte für diesen Auftrag von dem dort genannten Konto eingezogen werden.
Eine Einzugsermächtigung liegt noch nicht vor. Bitte ziehen Sie die Entgelte von dem folgenden Konto ein:
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
Kontonummer:
BLZ:
Der Kontoinhaber erteilt HEAG MediaNet GmbH die Ermächtigung die monatlichen Entgelte von dem unten aufgeführten Konto einzuziehen. Einmalige Entgelte werden mit der ersten monatlichen Rechnung eingezogen. Eventuell anfallende Verbindungsgebühren werden zu den aktuell gültigen Tarifen der HEAG MediaNet GmbH abgerechnet.

- Einverständniserklärung für Selbstständige und nicht eingetragene Gesellschaften
- Vormundschaften bzw. Vorsorgevollmachten (Kopie wird beigefügt)
 
 1. Person
 2. Person
  3. Person
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Straße/Nr.:


PLZ/Ort:


Geb.-Datum:



Auftrag für Domain

Domain-Name:

Neubeauftragung
Auf die Vergabe der Domain hat HEAG MediaNet keinen Einfluß. HEAG MediaNet GmbH übernimmt deshalb keine Gewähr dafür, dass die vom Auftraggeber beantragten Domains zugeteilt werden und/oder die zugeteilten Domains frei von Rechten Dritter sind.

Übernahme KK vom Provider:
Der Auftraggeber versichert, dass er Admin-C ist und das Nutzungsrecht an der angegebenen Domain hat oder zur Stellung des KK-Antrages durch den Admin-C bevollmächtigt ist und beauftragt HEAG MediaNet Gmbh einen Providerwechsel (KK-Antrag) durchzuführen. Der Auftraggeber versichert, dass der vorherige Provider unterrichtet ist und ihm gegenüber die Verwaltung der Domain schriftich. gekündigt wurde sowie das alles Erforderliche für den Providerwechsel veranlasst wurde.

Name/Vorname:
Telefon:
Straße/Nr.:
RIPE-NIC-Handle:
PLZ/Ort:
E-Mail:

Name/Vorname:
Telefon:
Straße/Nr.:
RIPE-NIC-Handle:
PLZ/Ort:
E-Mail:

Name/Vorname:
Telefon:
Straße/Nr.:
RIPE-NIC-Handle:
PLZ/Ort:
E-Mail:

Eigener Mailserver vorhanden:
 ja     nein     IP:
Eigener DNS-Server vorhanden:
 ja     nein     IP:
Eigener Webserver vorhanden:
 ja     nein     IP:

Jährliche Entgelte:
 €
Einmalige Entgelte:
 €           Alle genannten Preise in € zzgl. gesetzlicher MwSt.

Vertragsbeginn ist der erste Tag des Monats in welchem die Domain bereitgestellt wird. Der Vertrag wird auf unbestimmte Zeit geschlossen und kann mit einer Frist von 1 Monat zum Monatsende schriftlich gekündigt werden. Die Entgelte für Domain-Services sind jeweils jährlich im Voraus zu entrichten. Bei einer Kündigung werden bereits gezahlte Entgelte nicht zurück erstattet.
Bei der Registrierung und/oder Pflege von Domains wird HEAG MediaNet GmbH im Verhältnis zwischen dem Auftraggeber und der jeweiligen Vergabestelle ("Registrar") lediglich als Vermittler tätig. Die unterschiedlichen Top-Level-Domains werden von verschiedenen nationalen und internationalen Organisationen bzw. Vergabestellen verwaltet. Jede dieser Organisationen zur Vergabe von Domains hat eigene Bedingungen für die Domainregistrierung. Ergänzend gelten daher die für die zu registrierende Domain maßgeblichen Registrierungsbedingungen der jeweiligen Vergabestelle. Diese können auf der Homepage der HEAG MediaNet GmbH (http://www.heagmedianet.de) eingesehen werden. Die Registrierung der Domain erfolgt durch die zuständige Registrierungsstelle.

Auftragserteilung

Mit meiner Unterschrift erteile ich HEAG MediaNet den Auftrag zur Durchführung der beauftragten Dienstleistung mit dem vorstehenden Inhalt und nehme die Preislisten und die beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen sowie die beigefügten Leistungsbeschreibungen der HEAG MediaNet GmbH zur Kenntnis und akzeptiere diese. Das Vertragsverhältnis kommt durch Annahme dieses Auftrages durch die HEAG MediaNet GmbH zustande. Innerhalb eines Zeitraumes von 4 Wochen nach Auftragserteilung, der der HEAG MediaNet GmbH zur Prüfung der technische Realisierbarkeit zur Verfügung steht, ist der Kunde an seinen Auftrag gebunden.

1. Auftragsformular
2. AGB (als Anlage)
3. Leistungsbeschreibung (als Anlage)

Genaue Informationen zur Erhebung und Verwendung personenbezogener Daten finden Sie in den beigefügten Datenschutzinformationen.

Ich willige ein dass die HEAG MediaNet GmbH berechtigt ist, meine Bestandsdaten zu verarbeiten und zu nutzen, soweit dies zur Beratung der Kunden, zur Werbung und zur Marktforschung für eigene Zwecke und zur bedarfsgerechten Gestaltung ihrer Telekommunikationsdienstleistungen erforderlich ist.

Ich widerspreche dieser weitergehenden Nutzung der Bestandsdaten.



Hier können Sie alle relevanten zusätzlichen Informationen vermerken, wie z. B. Wunschtermin für die Realisierung, Kündigungstermin für Ihren bisherigen MediaNet – Anschluss, etc.

 
   
 
Wiederrufsrecht für Verbraucher bei Fernabsatzverträgen: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 2 Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, e-mail) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Frist gilt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HEAG MediaNet GmbH, Dornheimer Weg 24, 64293 Darmstadt, Fax-Nr. 06151/709-2931, e-mail-Adresse: vertrieb@heagmedianet.de. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren und ggf. gezogene Nutzungen herauszugeben. Können Sie uns die empfangenen Leistungen ganz oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren, müssen Sie uns insoweit ggf. Wertersatz leisten. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn Ihr Vertragspartner mit der Ausführung der Dienstleistung mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmumg vor Ende der Widerruffrist begonnen hat oder Sie dieses selbst veranlasst haben (z.B. durch Download etc.).