Auftrag für einen Internet-Anschluss

Kundendaten

Bereits Kunde:
 ja   nein
 VP-Nr:
Firma:
Kunden-Nr.
Handelsreg.-Nr.:
Vertrags-Nr.
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Geb.-Datum:
Telefon:
Straße/Nr.:
Fax:
PLZ/Ort:
Mobil:
Gesellschaftsform:


Branche:
Kennwort **:
Vormundschaft oder Vorsorgevollmacht: ja   nein
 Mitarbeiter bei Firma *:
* Gilt für Beschäftigte von Firmen, mit denen eine Vereinbarung besteht. Bitte versehen Sie den Auftrag mit Firmenstempel im Bemerkungsfeld oder fügen Sie eine Kopie des Firmenausweises bei.
** Bitte geben Sie uns aus Datenschutuzgründen für die Erteilung telefonischer Auskünfte ein Kennwort an.

Anrede:
Firma:
Titel:
Straße/Nr.:
Name/Vorname:
PLZ/Ort:

Ich habe eine Einzugsermächtigung bereits mit einem bestehenden Auftrag erteilt und bin damit
      einverstanden, dass die Entgelte für diesen Auftrag von dem dort genannten Konto eingezogen werden.
Eine Einzugsermächtigung liegt noch nicht vor. Bitte ziehen Sie die Entgelte von dem folgenden Konto ein:
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
Kontonummer:
BLZ:
Der Kontoinhaber erteilt HEAG MediaNet GmbH die Ermächtigung die monatlichen Entgelte von dem unten aufgeführten Konto einzuziehen. Einmalige Entgelte werden mit der ersten monatlichen Rechnung eingezogen. Eventuell anfallende Verbindungsgebühren werden zu den aktuell gültigen Tarifen der HEAG MediaNet GmbH abgerechnet.

- Einverständniserklärung für Selbstständige und nicht eingetragene Gesellschaften
- Vormundschaften bzw. Vorsorgevollmachten (Kopie wird beigefügt)
 
 1. Person
 2. Person
  3. Person
Anrede:


Titel:


Name/Vorname:


Straße/Nr.:


PLZ/Ort:


Geb.-Datum:



Montage

Name/Vorname/Firma:
Straße/Nr.:
Gebäude/Raum:
PLZ/Ort:

Name/Vorname:
Mobil:
Telefon:
E-Mail:

  
 ISDN
   
 NTBA / NT1Q (Netzabschlussgerät kostenlos)
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 ADSL
   
 Splitter (kostenlos)
 
  
   
 Kabelgebundenes Modem (kostenpflichtig), Preis: € zzgl. MwSt.
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 SDSL
   
 Modem (kostenlos)
(Bleibt Eigentum der HEAG MediaNet GmbH und muss bei Beendigung des Vertrages unverzüglich an HEAG MediaNet zurückgegeben werden. Unterbleibt die Rückgabe, oder wird ein beschädigtes Modem zurückgegeben, so erfolgt eine Nachberechnung in Höhe von 300,- €.)

  
 Selbstmontage
   
 Montage durch HEAG MediaNet GmbH gewünscht (kostenpflichtig)


Unsere Techniker setzen sich bzgl. einer Terminvereinbarung mit Ihnen telefonisch in Verbindung.

Auftrag für Internetzugang

  
 ISDN Flatrate:
Einmalige Bereitstellungskosten:
 €
 
  
  
 Monatliches Entgelt:
 €
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 ADSL: Zugang:
Einmalige Bereitstellungskosten:
 €
 
  
  
 Monatliches Entgelt:
 €
 
             Traffic:
Preis:
 €
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  
 SDSL: Zugang:
Einmalige Bereitstellungskosten:
 €
 
  
  
 Monatliches Entgelt:
 €
 
             Traffic:
Preis:
 €
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  
 Sonst.: Zugang:
Einmalige Bereitstellungskosten:
 €
 
  
  
 Monatliches Entgelt:
 €
 
             Traffic:
Preis:
 €

  
 Fastpath
  
 Einmalige Bereitstellungskosten:
 €

Bei nachträglicher Beauftragung eines ISDN-Internet bzw. ADSL-Anschlusses verlängert sich die Laufzeit des dazugehörigen ISDN-Auftrages entsprechend.

Die Vertragslaufzeit richtet sich nach dem ausgewählten Tarif, wie im Tarifflyer oder Angebot beschrieben und beginnt mit Bereitstellung der Leistung. Der Vertrag verlängert sich um weitere 12 Monate, falls keine schriftliche Kündigung mit einer Frist von 1 Monat zum Laufzeitende erfolgt. Die Vertragslaufzeit wird Ihnen schriftlich bestätigt.

Die Zugangsbandbreite, die wir Ihnen zur Verfügung stellen können, ist keine garantierte Bandbreite. Sie hängt von der Qualität (Leistungslänge und -querschnitt) ab. Wir werden technisch alles tun, um Ihnen das Maximun an Bandbreite zur Verfügung zu stellen.

Zu unseren ADSL-Produkten erhalten Sie kostenlos den benötigten Splitter. Ein ADSL-Modem ist in unseren Angeboten nicht enthalten. Bei DSL 16000 benötigen Sie ein ADSL2+ -fähiges DSL-Modem.

Alle genannten Preise in € zzgl. gesetzlicher MwSt.

Auftragserteilung

Mit meiner Unterschrift erteile ich HEAG MediaNet den Auftrag zur Durchführung der beauftragten Dienstleistung mit dem vorstehenden Inhalt und nehme die Preislisten und die beigefügten Allgemeinen Geschäftsbedingungen sowie die beigefügten Leistungsbeschreibungen der HEAG MediaNet GmbH zur Kenntnis und akzeptiere diese. Das Vertragsverhältnis kommt durch Annahme dieses Auftrages durch die HEAG MediaNet GmbH zustande. Innerhalb eines Zeitraumes von 4 Wochen nach Auftragserteilung, der der HEAG MediaNet GmbH zur Prüfung der technische Realisierbarkeit zur Verfügung steht, ist der Kunde an seinen Auftrag gebunden.

1. Auftragsformular
2. AGB (als Anlage)
3. Leistungsbeschreibung (als Anlage)

Genaue Informationen zur Erhebung und Verwendung personenbezogener Daten finden Sie in den beigefügten Datenschutzinformationen.

Ich willige ein dass die HEAG MediaNet GmbH berechtigt ist, meine Bestandsdaten zu verarbeiten und zu nutzen, soweit dies zur Beratung der Kunden, zur Werbung und zur Marktforschung für eigene Zwecke und zur bedarfsgerechten Gestaltung ihrer Telekommunikationsdienstleistungen erforderlich ist.

Ich widerspreche dieser weitergehenden Nutzung der Bestandsdaten.



Hier können Sie alle relevanten zusätzlichen Informationen vermerken, wie z. B. Wunschtermin für die Realisierung, Kündigungstermin für Ihren bisherigen MediaNet – Anschluss, etc.

 
   
 
Wiederrufsrecht für Verbraucher bei Fernabsatzverträgen: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 2 Wochen ohne Angabe von Gründen in Textform (z.B. Brief, Fax, e-mail) widerrufen. Die Frist beginnt frühestens mit Erhalt dieser Belehrung. Zur Wahrung der Frist gilt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: HEAG MediaNet GmbH, Dornheimer Weg 24, 64293 Darmstadt, Fax-Nr. 06151/709-2931, e-mail-Adresse: vertrieb@heagmedianet.de. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs sind die beiderseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren und ggf. gezogene Nutzungen herauszugeben. Können Sie uns die empfangenen Leistungen ganz oder teilweise nicht oder nur in verschlechtertem Zustand zurückgewähren, müssen Sie uns insoweit ggf. Wertersatz leisten. Ihr Widerrufsrecht erlischt vorzeitig, wenn Ihr Vertragspartner mit der Ausführung der Dienstleistung mit Ihrer ausdrücklichen Zustimmumg vor Ende der Widerruffrist begonnen hat oder Sie dieses selbst veranlasst haben (z.B. durch Download etc.).